Aktuální poznatky k patofyziologii imunitní trombocytopenie − a co to znamená pro praxi?

ITP − epidemiologie a diagnostická kritéria

Původní název tohoto onemocnění − idiopatická trombocytopenická purpura − byl změněn na současný název imunitní trombocytopenie po odhalení příčiny onemocnění v podobě dysregulace imunitního systému. Slovo purpura v názvu nemoci bylo rovněž zavádějící vzhledem k tomu, že až třetina pacientů nemá v době stanovení diagnózy žádné klinické projevy krvácení. 

ITP se v pediatrické populaci manifestuje jako akutní onemocnění, navazující většinou na virový infekt. V tomto článku se zaměřujeme na ITP v dospělé populaci, kde se projevuje jako onemocnění s incidencí 9,5/100 000 se dvěma vrcholy výskytu. První vrchol výskytu je v populaci mladých dospělých (20−30 let), zejména žen, druhý vrchol potom v populaci seniorů starších 60 let se stejným zastoupením obou pohlaví. Ačkoliv u části dospělých pacientů dojde po první epizodě trombocytopenie k trvalé remisi, až u 70 % z nich je ITP chronickým onemocněním.

Typickým laboratorním nálezem u ITP je izolovaná trombocytopenie (počet destiček < 100 000/μl) při vyloučení jiných příčin. Jedná se o primární onemocnění u jinak zdravých osob. U pacientů se známkami chronického onemocnění nebo infekce je proto tato diagnóza nepravděpodobná. Splenomegalie diagnózu ITP vylučuje.

Patofyziologie ITP − klasický pohled

Jako u většiny získaných autoimunitních onemocnění se i v případě rozvoje ITP předpokládá souhra genetické predispozice, prostředí a imunitní dysregulace. Tradiční pohled na patofyziologii ITP předpokládá přítomnost autoprotilátek proti glykoproteinům na povrchu destiček, které po navázání se na destičky vedou k jejich předčasnému vychytávání a destrukci ve slezině či játrech prostřednictvím interakce s receptory Fcγ. Autoprotilátky mohou rovněž způsobit destrukci destiček v důsledku aktivace komplementu nebo desialylace destiček.

ITP a možná role CD8⁺ T lymfocytů

Až u 40−50 % pacientů s ITP však nejsou tyto autoprotilátky detekovány. Je tedy možné předpokládat, že kromě tvorby autoprotilátek se na rozvoji ITP podílejí i jiné imunitní mechanismy. Popsány byly doposud abnormality v T-buněčné populaci, zejména změna zastoupení jednotlivých subtypů T buněk směrem k vyššímu zastoupení T_H1 a T_H17 buněk a naopak k redukci počtu T-regulačních lymfocytů (T_regs).

Několik studií naznačilo rovněž abnormality v populaci CD8⁺ T lymfocytů. U pacientů s ITP je v cirkulaci vyšší zastoupení CD8⁺ T lymfocytů a tyto lymfocyty mají současně vyšší zastoupení cytotoxických efektorových proteinů, např. granzymu B a perforinu. Jedna ze studií na myších modelech ITP prokázala, že v případě ITP a sleziny s deplecí B lymfocytů docházelo přes zřejmou absenci autoprotilátek k trombocytopenii a současně byla tato trombocytopenie rezistentní k léčbě intravenózními imunoglobuliny (IVIG). Dysregulace CD8⁺ T lymfocytů by mohla podmiňovat rozvoj ITP u pacientů s absencí autoprotilátek. Vzhledem k rezistenci na léčbu IVIG má tato varianta zřejmé klinické dopady.

Implikace pro praxi

Klasicky jsou v 1. linii léčby pacientům s ITP podávány kortikoidy, případně IVIG. Ve 2. linii léčby pak lze použít agonisty trombopoetinového receptoru (TPO-RA), kteří mimikují TPO, stimulují megakaryopoezu a produkci destiček v kostní dřeni. Mezi TPO-RA patří romiplostim či eltrombopag.

Další možností léčby ITP je rituximab. Z nových modalit je třeba zmínit inhibitor slezinné tyrosinkinázy fostamatinib, který potlačuje transdukci signálu aktivovaných receptorů B buněk a Fc receptorů, a tím tlumí humorální imunitní odpověď. 

Významná část pacientů je však k farmakoterapii rezistentní. V případě rezistence k farmakologické léčbě tak zůstává variantou splenektomie, která ovšem přináší rovněž riziko pro pacienta (komplikace samotného výkonu a následně imunodeficit). 

Závěr

ITP se u dospělých projevuje převážně jako chronické onemocnění. Detailní patofyziologie ITP je stále nejasná. Vedle nepochybně významné role autoprotilátek proti povrchovým glykoproteinům destiček lze předpokládat i dysregulaci jiných imunitních mechanismů. Na základě probíhajícího výzkumu příčin tohoto onemocnění jsou do klinické praxe zaváděny nové terapeutické možnosti.

(alz)

Zdroje:
1. Cooper N., Ghanima W. Immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2019; 381 (10): 945−955, doi: 10.1056/NEJMcp1810479.
2. Li J., Sullivan J. A., Ni H. Pathophysiology of immune thrombocytopenia. Curr Opin Hematol 2018; 25 (5): 373−381, doi: 10.1097/MOH.0000000000000447.